Endometriozis Hakkında Merak Edilenler

https://www.youtube.com/watch?v=Z_u8Ee2QIp8

Murat Aksoy: Öncelikle endometriozisi bilmeyenler için tanımını bir yapabilir misiniz?

Prof. Dr. Nafiye Yılmaz: Tabii. Endometriozis aslında her adet döngüsünde kadınların adetle beraber dışarıya doğru kanla dökülen rahim iç dokusunun, olması gereken yerin dışında bulunmasıyla karakterize bir hastalık. Bu doku, rahmin dışında, rahmin yüzeylerinde, tüplerin üzerinde, yumurtalıkların üzerinde, karın iç zarları üzerinde ya da karın içinde yer alan diğer organlarda (bağırsaklar, mesane, idrar torbası gibi) görülebilir. Yaşam kalitesini oldukça olumsuz etkileyen, ağrı ve inflamasyonla seyreden kronik bir hastalıktır.

Murat Aksoy: Ne oluyor da ağrı oluşturuyor? Diyelim ki bağırsağın üzerinde endometriyom dokusu var, ne oluyor da ağrı oluşuyor?

Prof. Dr. Nafiye Yılmaz: Normalde adet kanı, kadınlarda rahim içinden vajen yoluyla dışarıya akar. Ancak bu odaklar, her adet döngüsünde aynen rahim iç dokusu gibi hormonlara duyarlı olarak karın içerisinde bulundukları odaklarda da kanamalara yol açar. Dolayısıyla onların başlattığı değişiklikler dokular arasında yapışıklıklara, inflamasyonun artışına neden olur. Orada hücrenin kendi korunma mekanizması, immün sistem, oksidan-antioksidan dengesi bozulur. Özellikle oluşturduğu adezyon dediğimiz dokular arasındaki yapışıklıklar, ağrının en önemli nedenini oluşturur. Daha önceki kanamalara bağlı olarak bağırsaklar birbirine yapışabilir, hareketleri bozulabilir. Bir anlamda iç kanama gibi düşünülebilir; hayatı tehdit eden bir durum değil ama hayat kalitesini çok bozan bir tablodur.

Murat Aksoy: Peki neden böyle bir problem ortaya çıkıyor? Ana rahminde bebek oluşurken oluşan bir tablo mudur?

Prof. Dr. Nafiye Yılmaz: Tam olarak mekanizması bilinmemekle beraber, özellikle en çok üzerinde durulan konu, adet kanının tüplerden geriye karın içerisine de akması ve orada odaklar oluşturmasıdır. Bunun yanında genetik yatkınlık, çevresel faktörler, immünolojik faktörler, stres, beslenme, vücudun inflamasyonunu artırıcı faktörler gibi pek çok etken üzerinde araştırmalar devam etmektedir. O kadar multifaktöriyel bir hastalık ki bu nedenle üzerinde çok fazla çalışma var. Çok bilinmeyen olduğu için hasta yaşam kalitesini çok olumsuz etkilediği için tedavi seçenekleri de farklılık gösteriyor. Hastadan hastaya, hastalığın tanısını alana kadar geçen süredeki şikayet yelpazesi de farklılık gösteriyor. Genellikle multifaktöriyel diyebiliriz.

Murat Aksoy: Adetle biraz ilişkili olduğunu öngörmek yanlış olmayacak bu durumda.

Prof. Dr. Nafiye Yılmaz: Evet.

Murat Aksoy: Peki mesela bir kız çocuğu ilk adet görmeye başladıktan itibaren şikayetler ortaya çıkmaya başlar mı, yoksa yıllar sonra da ortaya çıkabilir mi?

Prof. Dr. Nafiye Yılmaz: Hastalık aslında progresif, yani ilerleyici bir hastalıktır. Dokuya verdiği zarar nedeniyle erken tanı konulmazsa her geçen zaman diliminde çevre dokulara verdiği hasar daha fazla olur. Ama genç kızlık döneminde de pek çoğumuz adet ağrısını normal, beklenir, kabul edilebilir bir şey gibi düşünüyoruz. Oysa her adet ağrısı normal değildir. Özellikle çok şiddetliyse, yaşam kalitesini bozuyorsa, yatağa düşürüp ağrı kesicilere yanıt vermiyorsa, çok ısrarlı ve dirençliyse, iş gücü kaybına yol açıyorsa, genç kızlık yaşında bile olsa endometriozis hastalığının olabileceğini unutmamak lazım. Yıllar içerisinde süreç, hormon duyarlı bir süreç. Östrojen ve progesteron dediğimiz iki hormonun arasındaki dengenin değişmesi, dokularda bu hormonlara olan hassasiyetin değişmesi önemli. Dolayısıyla her adet döngüsüyle beraber ritmik olarak şikayetlerde alevlenmeler olur. Süre uzadıkça, yani ne kadar erken adet başlarsa, ne kadar geç menopoz olursa, kanamaların miktarı ne kadar yoğunsa, ne kadar sık kanıyorsanız, gebelik yoksa (yani hormonal sistemi baskılayıcı ortam olmadığında) hastalık ilerleyici, kronik, hastayı yoran bir klinikle karşımıza çıkıyor.

Murat Aksoy: Bana sanki bir açmaz var gibi geldi. Endometriozis esasında yaş ilerledikçe ilerleyen ve şikayetleri ortaya çıkaran bir tablo. Ama batın dediğimiz kapalı kutu içinde ufak ufak odaklar belki küçükten beri var. Dolayısıyla sanki ağrı çıkana kadar ve kendini gösterene kadar bunun erken tanısı çok mümkün değil diye düşündüm.

Prof. Dr. Nafiye Yılmaz: Endometriozisin birkaç formu var. Bunlardan bir tanesi, sizin söylediğiniz gibi, en sık görülen noktasal odaklar halinde karın zarları, tüpler, yumurtalıklar, bağırsaklar, karın içerisinde üst karın bölgesinde ya da çok nadiren karnın dışındaki alanlarda (toraks, burun, göz gibi) olan formu. Bir diğer formu, tanıda aslında daha kolay tanı konulabilen, yumurtalıkta kist oluşturduğu form. Buna halk arasında çikolata kisti deniyor. Adı tatlı ama yaptığı hasar maalesef öyle değil. Özellikle kist formu geldiğinde hem hekimin farkındalığı, hem hastanın farkındalığı ve takip oranı artıyor. Bu nedenle onlar sanki daha erken tanınır halde. Bir başka formu var: bağırsakların son kısmı, rektum, derinde her iki dokunun birleşme alanında nodüller oluşturuyor. Leblebi gibi, fındık gibi boyutları farklı olabilir ama derinde inflamasyonla beraber her kanama sonrasında orası iyileşirken sertleşme, fibrozis, adezyon oluşur. Bu hastalarda tanı biraz daha geç konabiliyor. Bazen kadın doğum hekimi bile olsa, bu konuda farkındalık yoksa derindeki nodüller atlanabiliyor ve tanı daha da gecikebiliyor. Onun için hastalığın hangi formda olduğu, tanıya giderken yaklaşık 3 ile 10 yıl arasındaki gecikme süremizi değiştiriyor aslında.

Murat Aksoy: İnsan aklına hemen şu geliyor: Sonuçta üreme organlarını ilgilendiren bir durumdan bahsediyoruz, yumurtalıklardan bahsediyoruz. Kısırlık yapabilir mi endometriozis? Prof. Dr. Nafiye Yılmaz: Endometriozisin kadın hayatına iki önemli etkisi var. Birisi şu ana kadar konuştuğumuz ağrı. Tanı konurken hasta yaşam kalitesini çok olumsuz etkilediği için algı ve dikkat daha fazla oluyor, tanı konma oranı biraz daha fazla olabiliyor. Ama bir de daha sessiz seyrettiği durumlar var. Dediğimiz gibi noktasal odaklar var, karın içerisinde tüpler üzerinde yerleşebilir. Bu tüpler üzerindeki odaklar kanayıp iyileşirken yapışıklıklarla beraber tüplerde tıkanmaya yol açabilir. Yumurtalık üzerinde çikolata kisti oluşturuyor dedik. Her adet döngüsünde o çikolata kistinin içerisindeki adet kanının birikmesi, artması, oradaki inflamatuar markerların yükselmesi hem yumurtalık rezervini olumsuz etkileyebilir, hem yumurta kalitesini o mikro çevrede biriktirdiği içerik nedeniyle olumsuz etkileyebilir. Bir başka konu, tüple yumurtalığın arasındaki iletişimi bozabilir. Dolayısıyla spermin gelip, tüp açık bile olsa yumurtaya ulaşması ve döllenme işlemi ile ilgili problemler yaratabilir. Bir formu da rahim kas dokusu içerisinde olan form (adenomiyozis). Özellikle üreme çağındaki kadınlarda (20-40 yaş arası) daha çok görülür. Özellikle çok kanayan, adet ağrıları olan, ilişki sırasında ağrısı olan kadınlarda rahmin kas dokusu içerisinde küçük küçük kesikler yapar her adet döngüsünde. Bu formda da hasta ağrıyla gelebilir, gebe kalıp gebelik kayıplarıyla gelebilir. Yani infertilitede aslında hem yumurtalık rezervinde, hem tüpün anatomisini bozarak, hem bebeğin yerleşeceği rahim iç dokusunu etkileyip erken düşüklere neden olarak pek çok şekilde infertiliteye yol açabiliyor. Ama bu şu demek değil: Her endometriozisi olan hasta infertildir, öyle bir şey yok. Hastalığın şiddeti, dokulara verdiği zarar, yerleştiği bölge farklılık gösterir. Bu nedenle eğer anatomide bir bozukluk yapmıyorsa, kadının yumurtalık rezervi normalse, erkekle ilgili bir problem yoksa direkt infertiliteye yol açar diyemeyiz. Ama taradığımız parametreler içerisinde tüpler, yumurtalıklar ve rahim kas dokusu içerisindeki etkilerle genellikle infertiliteye yol açabilir. Bir başka konu da ağrıyla ilgili: Özellikle ilişki sırasında derinde, vajende derinde ağrı hissediliyorsa bu yaşam kalitesini, ilişkinin kalitesini bozar. Kadının sosyal olarak kendine olan özgüvenini bozar, yaşamla olan bağını bozar, depresyona girebilir. İlişki sıklığını azaltır. O derindeki ağrı, özellikle derin infiltratif endometriozis dediğimiz nodülleri bize hatırlatır. O nedenle vajinal muayene, evli olan veya ilişkisi olan kadınlarda tanı koymak için çok önemlidir.

Murat Aksoy: Şimdi siz bunları anlatırken kafamdaki soru tedavinin ne olacağıydı. Ama siz öyle bölgelerden bahsettiniz ki birbirinden çok farklı; göğüs kafesinin içinden karın içine, yumurtalığa, tüplere kadar. Sanki burada sistemik, yani bütün vücudu tedavi kapsamına alacak bir yaklaşım ön plana çıkar diye düşündüm. Ne dersiniz? Tedavide ilk basamak ne? Prof. Dr. Nafiye Yılmaz: Öncelikle tanıyı iyi koymak gerekiyor. Tanıyı koyarken ilişkisi olan bayanlarda en önemli şey vajinal muayene dedik. Vajinal muayeneden sonra ultrason, özellikle üç boyutlu ultrason bizim elimiz ayağımız gibidir. Vajinal ultrasonla hastalığın yerleşimini, derindeki nodülleri, tüplerde tıkanıklık olup olmadığını görebiliriz. Bekar hastalarda vajinal ultrason yapamadığımızda MR gibi radyolojik yöntemler tanı koymamıza yardımcı olur. Murat Aksoy: Peki tanıya giderken kişinin adet günü önemli mi? Hani şu günde gelmesi tanı şansımızı arttırır dediğiniz bir şey var mı?

Prof. Dr. Nafiye Yılmaz: Özellikle bazen yumurtlama kistleriyle karışma ihtimali vardır. Adet döngüsünün ikinci yarısında (luteal faz) yapılan ultrason veya MR'da, yumurtlama kistleriyle (hemorajik kist) karıştırma olabiliyor. Ama bizim için asıl önemli olan hastanın vereceği anamnez, hikaye tanıdaki en önemli unsurlardan biridir. Daha önce de söylediğimiz gibi karın dışında çok nadir de olsa göğüs kafesinde, burunda, gözde, sezaryen kesi hattında veya daha önceki laparaskopi giriş deliklerinde yerleşebilir. Bütün bunlar için muayenemiz, ultrasonumuz, MR'ımız ve bazı kan testlerimiz var. Ama bu kan testleri %100 tanı koydurur diye bir şey yok, negatifse tanıyı ekarte ettirmez.

Murat Aksoy: Tanıyı koyduk diyelim. Hemen kısaca tedaviyi de alalım.

Prof. Dr. Nafiye Yılmaz: Tedavi, hastanın primer şikayetine göre şekillenir: ağrı mı, infertilite mi? Eğer doğurganlığını tamamlamamış bir hastaysa, kadın doğum uzmanları olarak özellikle üreme fonksiyonunun devamı için cerrahi yapmadan önce hastayı mutlaka bilgilendiriyoruz. İleriye dönük doğurganlık istiyorsa, bekar bile olsa yumurtalığı ilgilendiren bir cerrahi öncesi yumurta dondurma seçeneğini, evliyse embriyo dondurma seçeneğini mutlaka anlatıyoruz. Ama eğer hasta ağrıdan çok muzdaripse ve cerrahi yapılması gerekiyorsa veya doğurganlığını tamamlamış ve yaşam kalitesi için cerrahi ihtiyacı varsa, tedaviler iki şekilde sınıflanabilir: Medikal tedavi (ilaç tedavileri): Basit ağrı kesicilerden başlayıp, östrojen ve progesteron içeren doğum kontrol hapları, sadece progestin içeren rahim içi sistemler (spiral), ya da aylık, 3 aylık iğneler. Bunların hepsinin mantığı, hastanın ritmik olan adet döngüsünü baskılamak ve alevlenmeleri önlemek. Cerrahi tedavi: Eğer hasta medikal tedaviye yanıt vermiyorsa cerrahi seçeneğimiz var. Günümüzde artık minimal invaziv cerrahi (laparoskopi, robotik cerrahi) tercih ediliyor. Elzem olduğu durumlarda gerekirse açık cerrahi yapılabiliyor. Ancak mutlaka multidisipliner yaklaşım şart. Kendi ekip arkadaşlarımızla beraber (gastroenteroloji, gastro cerrahisi, üroloji, radyoloji, kadın doğum ve hatta fizik tedavi uzmanları) birlikte çalışıyoruz. Çünkü bazen sinir trasesini tutup hastayı bel ağrısı, bacağa vuran ağrıyla klinik klinik gezdirebilir ama altında aslında bir endometriotik nodül olabilir.

Murat Aksoy: Çok teşekkürler. Bu ay aynı zamanda endometriozis farkındalık ayıydı, biz de bu hizmeti yapmış olmanın mutluluğu içindeyiz. Aslında son söz, farkındalığı artırmak hem hasta popülasyonu içerisinde hem hekimler arasında erken tanıyı öne aldığı için tedavi başarısını yükseltecek ve yaşam kalitesini artıracaktır.

Prof. Dr. Nafiye Yılmaz: Ben teşekkür ederim.🍀

🌺🌸

pebek

Teşekkürler... Umut hep var.